Eine Vertragsbedingung in einer "Versicherung bei schweren Krankheiten" (sog. Dread Disease Police), die vorsieht, dass die Versicherung bei einer Carcinoma in situ nicht leisten muss, ist wirksam.

Die Klägerin hatte vor einigen Jahren eine sog. Dread Disease (Schwere Krankheiten) Police abgeschlossen. In dieser Police sind auch Krebserkrankungen mitversichert. In einer Ausschlussklausel in den AVB sind jedoch Carcinoma in situ von der Leistung ausgenommen.

Als Carcinoma in situ (CIS) (wörtlich: „Krebs an Ort und Stelle“) wird ein Frühstadium eines epithelialen Tumors ohne invasives Tumorwachstum bezeichnet, welcher ausschließlich intraepithelial wächst, z. B. in der obersten Haut- oder Schleimhautschicht oder in den Milchgängen der Brustdrüse. Das Carcinoma in situ metastasiert nicht, d. h. es kann keine Absiedelungen in Lymphknoten oder in anderen Organen bilden.

Einige Jahre später erkrankte die Klägerin an einer milderen, nicht streuenden Variante von Brustkrebs. Die Versicherung verweigerte unter Berufung auf die o.g. Klausel in den AVB die Leistung. Die Klägerin vertrat die Ansicht, dass Sie bei Abschluss des Vertrages berechtigterweise davon ausgehen durfte, dass sämtliche Formen einer Krebserkrankung versichert seien und zu einer Leistung führen müssten. Somit sei der in den AVB "versteckte" Leistungsausschluss überraschend im Sinne von § 305c BGB und somit nichtig.

Das OLG Oldenburg entschied (Beschluss vom 10.12.2009 -5 U 87/09-) jedoch anders und erklärte die Klausel in den AVB für wirksam.

Sehr interessant aus meiner Sicht die Argumentation des Gerichtes - die auch auf jede andere Versicherungsform übertragbar sein dürfte:

AVB seien so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusam-menhangs verstehen müsse. Wenn sich die Klägerin informiert hätte, was man unter Carcinoma in situ verstehe, wäre ihr nach Ansicht des Gerichtes schnell klar geworden, was mit diesem Ausschluss in den AVB gemeint war. Somit hatte der Versicherer die Klägerin nicht im Unklaren gelassen: Die Klausel ist wirksam.

In der Urteilsbegründung heißt es dazu: „Wie bereits das Landgericht zu Recht ausgeführt hat, können Verträge der streitgegenständlichen Art über den Ein- oder Ausschluss bestimmter Krankheiten ohne die genaue Definition der jeweiligen Krankheiten nicht sinnvoll ausgestaltet werden. Insbesondere kann für die Bestimmung des konkreten Versicherungsumfangs nicht etwa auf den allgemeinen Sprachgebrauch abgestellt werden. Zur sachgerechten Beurteilung ist es vielmehr erforderlich, auf die jeweils maßgebliche Definition im medizinischen Sinn zurückzugreifen. Dies muss umso mehr gelten, als der medizinische Laie regelmäßig nur recht vage Vorstellungen über die jeweilig betroffenen Krankheitsbilder haben dürfte.
Der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird daher von vornherein damit rechnen, dass sich in den AVB zunächst als primäre Leistungsbegrenzung die Definitionen der Krankheiten finden, für die das Leistungsversprechen des Versicherers grundsätzlich gelten soll. Ebenso wird er damit rechnen, dass sich als sekundäre Risikobegrenzung Ausschlüsse für bestimmte Konstellationen finden, wie es auch hier der Fall ist.“

Hier sagt das Gericht im Prinzip das, was ich meinen Kunden immer wieder empfehle:

VOR einem Vertragsabschluss die Vertragsbedingungen sorgfältigst lesen (lassen)!!!

Ein guter Berater wird sich immer die Zeit nehmen, bei Bedarf seinem Kunden die Bedeutung einzelner Formulierungen in den AVB zu erläutern und transparent zu machen.
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Kritik der Kunden nimmt zu - Erfolgsquote geht zurück

Ende des Jahres 2009 waren ca. 8,8 Mio. Menschen privat vollversichert, hinzu kommen ca. 16 Mio. Kunden mit privaten Zusatzversicherungen. Diese Kunden können sich an den PKV-Ombudsmann wenden, wenn sie sich von ihrem Versicherer ungerecht behandelt fühlen - oft geht es dabei um Beitragsanpassungen, oder wenn der Versicherer sich weigert, Leistungen zu erbringen.

Im Jahr 2009 sind insgesamt 5015 dieser Beschwerden dort eingegangen. Dies entspricht einem Anstieg um ca. 15% im Vergleich zum Vorjahr. Im gleichen Zeitraum sank jedoch die Quote der erfolgreichen Beschwerden aber von über 29% im Vorjahr auf nur noch rund 25% ab. Hierzu meint der Ombudsmann Helmut Müller:"Man kann nur darüber spekulieren, warum das so ist."

Von den gesamten Beschwerden beziehen sich 83% auf die Krankenvollversicherung. Davon dann 22,8% zum Thema Medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung. In 13,9% aller Fälle sind Gebührenstreitigkeiten Anlass zur Beschwerde. Bei immerhin 10,4% aller Beschwerden wird um die Auslegung der allgemeinen Versicherungsbedingungen gestritten. Bei weiteren 9,3% steht die Beendigung des Vertrages im Mittelpunkt und weitere 8,2% der Beschwerden beziehen sich auf die Erstattung von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln.

Ich spekuliere gerne mal ein wenig: Auch die privaten Krankenversicherer sind vermehrt bestrebt, die Kosten im Griff zu behalten. So wird einfach häufiger als früher geprüft, ob eine durchgeführte Behandlung im vollen Umfang medizinisch notwendig war und vor allem, ob die Kosten überhaupt erstattungspflichtig sind (=Was steht in den Vertragsbedingungen?). Behandlungen, die früher "kulanterweise" erstattet wurden, obwohl die Gesellschaft hierzu gar nicht verpflichtet gewesen wäre, kommen heute vermehrt auf den Prüfstand. Im Ergebnis erstattet die Versicherung das, wazu sie nach den Vertragsbedingungen verpflichtet ist - eigentlich nicht wirklich überraschend, oder?

Der Trend wird sich mit Sicherheit in den kommenden Jahren fortsetzen, so dass es noch wichtiger werden wird, sich diese Vertragsbedingungen (Das berühmte "Kleingedruckte") vor Vertragsabschluss genauestens zu betrachten.

Es ist einleuchtend, dass es für eine Berufsunfähigkeitsversicherung eine Reihe von Ausschlüssen und Einschränkungen im Versicherungsschutz geben muss. Die Frage ist immer nur, wie klar und umfänglich diese Ausschlüsse definiert sind und welche Auswirkung das auf den Leistungsfall haben kann.
Meistens zu finden unter : §5 In welchen Fällen ist der Versicherungsschutz ausgeschlossen?
Eine dieser Ausschlussklauseln ist die sog. Straftaten- und Vergehensklausel.

Hier wird in den Bedingungen geregelt, ob bei der vorsätzlichen Ausführung einer Straftat oder eines Vergehens der Versicherer die Leistung verweigern kann, wenn aus dieser Tat eine Berufsunfähigkeit resultiert.
Natürlich kann es nicht Aufgabe einer Berufsunfähigkeits-versicherung sein, einem Straftäter Versicherungsschutz zu gewähren. Allerdings ist jeder von uns, der am Strassenverkehr teilnimmt, unter Umständen sehr schnell von diesem Thema betroffen (auch wenn wir natürlich alle mustergültige Autofahrer sind….) Denken Sie nur an die überfahrene rote Ampel, eine Geschwindigkeitsüberschreitung, Überholen trotz unübersichtlicher Lage oder das unerlaubte Entfernen von der Unfallstelle. Alles Vergehen, die dann, wenn als Folge noch z.B. ein Personenschaden hinzu kommt, sehr schnell eine Strafanzeige nach sich ziehen. (Vereinfacht: Kennzeichnend für eine Straftat ist die Androhung einer Geld – oder Freiheitsstrafe)

Von daher ist die folgende Klausel, die wir leider im Bedingungswerk sehr vieler Gesellschaften finden, aus meiner Sicht ein KO-Kriterium

(2) Wir leisten jedoch nicht, wenn die Berufsunfähigkeit verursacht ist …

d) durch vorsätzliche Ausführung oder den strafbaren Versuch eines Verbrechens oder Vergehens durch die versicherte Person

Das ist so ziemlich sie schlechteste Formulierung, die man an dieser Stelle erwischen kann. Auch die Beschränkung auf „vorsätzliche Ausführung“ bietet nur unzureichenden Schutz. Hier hängt dann letzten Endes Ihr Versicherungsschutz davon ab, ob ein Gericht Ihre begangene Straftat als Vorsatz oder Fahrlässigkeit einstuft! Ziemlich dünnes Eis für einen Schutz, der für Ihr weiteres Leben eine existenzielle Bedeutung hat.

Deswegen ist auch die folgene Klausel nicht besser zu bewerten:

b) durch vorsätzliche Ausführung oder den Versuch einer Straftat durch die versicherte Person; bei fahrlässigen Verstößen wie z.B. im Straßenverkehr besteht jedoch Versicherungsschutz;

Klingt zwar besser, besagt aber das Gleiche: Vorsätzliche Delikte im Strassenverkehr sind nicht mitversichert!

Hier die – meiner Ansicht nach- beste Formulierung, die auf dem Markt erhältlich ist:

b) durch vorsätzliche Ausführung oder den strafbaren Versuch eines Verbrechens oder Vergehens durch den Versicherten. Verkehrsdelikte und fahrlässige Verstösse sind von diesem Ausschluss nicht betroffen.

Hier sind nun sämtliche Verkehrsverstösse (fahrlässige und vorsätzliche) mitversichert!
Leider bietet nur weniger als eine Handvoll Versicherungsgesellschaften ihren Kunden diese rechtssichere Formulierung an, alle anderen verwenden (mehr oder weniger in unterschiedliche Klauseln versteckt) die deutlich schlechteren Formulierungen. Im Fall des Falles sicher keine angenehme Überaschung.