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Nichtzahlertarif in der PKV gefordert

16. April 2012 | Private Krankenversicherung

Die privaten Krankenversicherungen (PKV) setzen sich dafür ein, dass ein sog. Nichtzahlertarif eingeführt werden darf. Ein solcher Tarif solle etwa 100.- Eruo monatlich kosten, versichert wären nur noch Behandlungen in Notfällen.

Als Nichtzahler werden in der privaten KV diejenigen Kunden bezeichnet, die drei Monate oder länger ihren Beitrag nicht entrichtet haben. Laut PKV-Verband gibt es derzeit ca. 144.000 dieser Nichtzahler, die Schadenssumme (=offene Beiträge) beläuft sich auf ca. 550 Millionen Euro. Seit der Einführung der Versicherungspflicht (2009) können die privaten Krankenversicherer in einem solchen Falle ihren Kunden nicht mehr einfach kündigen. Statt dessen landen diese Versicherten meist im sog. Basistarif, wenn sie ca. 1 Jahr mit den Beiträgen im Rückstand sind. Aufgrund der Kalkulation dieses Tarifes liegen aber die Beiträge sehr hoch: Meist rund 600.- € pro Monat. Im Ergebnis baut sich also bei vielen PKV-Versicherten in einem solchen Falle der Schuldenberg erst einmal weiter auf.

Liegt eine finanzielle "Hilfebedürftigkeit" im Sinne des Sozialgesetzbuches (SGB) vor, so kann sich der Beitrag in zwei Stufen auf ca. 130.- Euro monatlich reduizieren - bei entsprechend reduziertem Leistungsumfang. Eine Umlage der fehlenden Beträge auf die anderen im Basistarif Versicherten sei nicht möglich, so der PKV Verband, derzeit erfolge der Ausgleich aus Unternehmensmitteln. 

Im Rahmen eines Expertengesprächs im Gesundheitsausschuß am 07.03.2012 wurden hier alternative Lösungsmöglichkeiten besprochen. Auch der Bundesverband der Verbraucherzentralen (vzbv) sieht zwar Handlungsbedarf, ist aber der Ansicht, daß auch mit einem Nichtzahlertarif das Problem der Beitragsschulden nicht in den Griff zu bekommen sei. Eine Idee sei es dagegen, einem Nichtzahler nach einer gewissen Phase eine Entschuldung zu gewähren.

Ebenfalls im Rahmen dieses Gespräches erläuterte das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO), daß bei den gesetzlichen Kassen im vergangenen Jahr durch Nichtzahler ein Schaden von rund ca. 1 Milliarde Euro aufgelaufen sei. Allerdings ist - im Gegensatz zur PKV eine Belastung der anderen GKV-Mitgliedern hier kein Problem: Die fehlenden Beiträge werden einfach auf die anderen Mitglieder umgelegt umgelegt. Im PKV-System ist das dagegen nicht so ohne weiteres möglich.

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Allergische Reaktion auf Nahrungsmittel ist ein Unfall

12. April 2012 | Berufsunfähigkeitsversicherung

Das OLG München hat in einem Urteil vom 01.03.2012 entschieden, daß die versehentliche, unbewusste Aufnahme von Lebensmitteln, auf die man stark allergisch reagiere, einen Unfall im Sinne der privatrechtlichen Vertragsbedingungen darstellt. (Az.: 14 U 2523/11)

Ein 15 Jähriger, geistig behinderter Junge, dessen Nahrungsmittelallerige bekannt war, verstarb Weihnachten 2009 an einer starken allergischen Reaktion nach dem (heimlichen) Verzehr von nusshaltiger Schokolade. Die Mutter des Kindes machte gegenüber der Unfallversicherung der Familie die versicherte Todesfallleistung in Höhe von 27.000.- € geltend.

Das Landgericht Memmingen gab zunächst der Versicherung recht, die hier keinen Unfall erkennen wollte. Ein bewusstes, gewolltes Verzehren einer Schokolade sei kein „von außen unfreiwillig auf den Körper wirkendes Ereignis“

Das Oberlandesgericht München hat das Urteil aufgehoben: Todesursache des Kindes sei die allergische Reaktion auf die Nahrungsmittel. Das versehentliche oder unbewusste Verzehren allergener Stoffe sei ein Unfall im Sinne der Vertragsbedingungen.  Dort sei als  Unfall definiert  wenn die versicherte Person durch ein von außen auf ihren Körper einwirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.  Das Merkmal der Unfreiwilligkeit bezieht sich dabei, so das OLG, nicht auf die Einwirkung von außen, sondern auf die daraus resultierende  Gesundheitsschädigung.

Das maßgebliche Ereignis im vorliegenden Fall war das Aufeinandertreffen der Schokolade mit der Mundschleimhaut des verstorbenen Kindes. Das sei ein von außen einwirkendes Ereignis. Danach erfolgte innerhalb eines kurzen Zeitraumes unfreiwillig und plötzlich die schädigende Einwirkung der Allergene. Damit liegt  nach § 178 Abs. 2 VVG ein Unfallgeschehen vor.

§ 178 Leistung des Versicherers

(2) Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Die Unfreiwilligkeit wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet.

Die Argumentation des Gerichtes ging sogar noch weiter:

Auch die „Mitwirkung bereits vorhandener Krankheiten oder Gebrechen“ bei den Unfallfolgen sei nicht gegeben.
Dadurch hatte der Versicherer seine Leistungspflicht zu reduzieren versucht. Die bekannten Allergien des Kindes seien keine Krankheit im Sinne der genannten Klausel. Nach Ansicht des OLG sei Krankheit definiert als „regelwidriger Körperzustand, der eine ärztliche Behandlung erfordert“. Dies sei bei einer Allergie nicht der Fall: Es reiche aus, wenn man die Stoffe vermeide, auf die man allergisch reagiert – eine weitergehende ärztliche Behandlung sei nicht zwingend notwendig. 

Insofern hat der Versicherer die volle Summe, die für einen Unfalltod versichert war, zu zahlen.

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BU Versicherung darf keinen EFL Test verlangen

10. April 2012 | Berufsunfähigkeitsversicherung

Nach einem Urteil des Landgerichtes Berlin vom 29.06.2011 Az.: 7 O 194/11 darf eine private Berufsunfähigkeitsversicherung von der versicherten Person nicht verlangen, daß diese sich einem sog. EFL Test unterzieht, um seine Leistungsansprüche zu beurteilen.

Worum geht es dabei?

Kurz gesagt, wird bei einem EFL Test die Testperson (meist im Rahmen eines auf zwei Tage aufgeteilten Testprogrammes) unter ärztlicher Aufsicht bis an die persönliche Leistungsgrenze belastet. Ziel ist es dabei, ein umfängliches Bild über die physische Leistungsfähigkeit bzw. die physischen Einschränkungen der Testperson zu erhalten. Eine etwas umfassendere Erläuterung des Testverfahrens finden Sie hier

Auch wenn dieser Test bei sozialrechtlichen Verfahren als absolut anerkannt gilt,um ein genaues Abbild der noch vorhandenen Leistungsfähigkeit zu erhalten, darf nach dem Urteil des LG Berlin eine private Berufsunfähigkeitsversicherung die Durchführung dieses Testes von einer versicherten Person nicht verlangen.

Zwei wesentliche Gründe führte das Gericht dabei an:

  • zum einen könne es bei einer Ausbelastung bis zur Leistungsgrenze durchaus auch zu Verschlimmerungen im bestehenden Krankheitsbild kommen
  • zum anderen sei das Recht auf informelle Selbstbestimmung des Versicherten gefährdet, denn es sei nicht auszuschliessen, dass die Versicherung bei einem solch umfangreichen Test Informationen erhält, die sie zur Prüfung einer Leistungspflicht gar nicht benötigt.
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