Abstrakte Verweisung

Worum geht es? Wenn bereits fest steht, dass Sie aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr in der Lage sind, Ihren zuletzt ausgeübten Beruf weiter auszuüben, prüft der Versicherer als nächstes die Möglichkeit einer abstrakten Verweisung: Wären Sie theoretisch noch in der Lage, mit der verbliebenen Restgesundheit einen vergleichbaren Beruf auszuüben? (Vergleichbar u.a. bzgl. Ausbildung, Erfahrung, Verdienst, Aufstiegsmöglichkeiten, soziales Image etc.) Gelingt dem Versicherer dieser Nachweis, muss er nicht leisten! Ausnahme: Der Versicherer hat in seinen Bedingungen explizit auf die abstrakte Verweisung verzichtet. In guten Vertragsbedingungen finden Sie entsprechende klar formulierte Verzichte.

Achtung Fallstrick:
Viele Versicherer verzichten zwar vordergründig auf die Möglichkeit einer abstrakten Verweisung, führen Sie aber „durch die Hintertür“ wieder ein, wenn z.B. die BU nach einem „längeren Ausscheiden aus dem Berufsleben“ eintritt.

Vergleiche auch: Konkrete Verweisung

Alkoholklausel

Einige private Krankentagegeldversicherungen beinhalten eine sog. Alkoholklausel. Es erfolgt keine Zahlung des versicherten Krankentagegeldes, wenn infolge übermäßigen Alkoholgenusses eine Arbeitsunfähigkeit (Krankheit) eintritt, für die der Versicherer ansonsten leistungspflichtig wäre. Problem dabei: Übermäßiger Alkoholgenuß wird von jedem Versicherer anders definiert. Hier lohnt es also einen genauen Blick in die Vertragsbedingungen zu werfen. Allerdings muss man dazu anmerken: Versicherer, die heute noch diese Klausel anwenden, sind in der Minderheit.

AUZ – aktuarieller Unternehmenszins

Der aktuarielle Unternehmenszins (AUZ) ist nach oben begrenzt auf 3,5 % Höchstrechnungszins. Der Maßstab für den AUZ ist die Nettoverzinsung des jeweiligen Anbieters.Jedes Jahr im April müssen die Krankenversicherer der BaFin nachweisen, dass sie in der Lage sind, den Höchstrechnungszins von 3,5 Prozent zu erwirtschaften. Schaffen sie das nicht, verlangt die BaFin von den betroffenen Krankenversicherern eine Anpassung des von ihnen verwendeten Höchstrechnungszinses; sprich eine Absenkung. Die Folge: In der Kalkulation der Alterungsrückstellungen, entsteht  eine Lücke. Um diese auszugleichen, müssen die Anbieter die Beiträge erhöhen; für Neukunden mit sofortiger Wirkung und für Bestandskunden mit der nächsten Beitragsanpassung.

GOÄ – Gebührenordnung der Ärzte

In der gesetzlichen KV (GKV)  und der privaten KV (PKV) gibt es unterschiedliche Gebührensysteme. In der GKV gilt der „Einheitliche Bewertungsmaßstab“ (EBM): Die Vergütung erfolgt zum großen Teil anhand von Pauschalen. (Für Behandlung X gibts von der Kasse für den Arzt Y Punkte, die dann später in Euro umgerechnet werden.) Zusätzlich wird – wenn der Arzt seine festgelegtes Budget-Limit überschreitet, die Vergütung abgesenkt oder gekappt. Für Privatpatienten dagegen gilt die „Gebührenordnung für Ärzte“ (GOÄ): Jede einzelne Leistung der Ärzte wird hier individuell abgerechnet und vergütet – ohne irgendwelche Budgetgrenzen. Positiv: Das garantiert Therapiefreiheit der Ärzte. Negativ: Der Arzt kommt beim Privatversicherten durchaus mal in Versuchung, eine Behandlung vorzunehmen, die evtl. nicht so ganz unbedingt notwenig wäre.

GOZ – Gebührenordnung der Zahnärzte

Ähnlich wie bei der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) regelt auch die GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) die Vergütung der zahnärztlichen Leistungen für Privatversicherte. Zusätzlich ist in der GOZ auch noch die Abrechnungshöhe für den Anteil von Behandlungen geregelt, die von Kassenpatienten selbst übernommen werden müssen. Überarbeitet ist die GOZ seit dem 01.01.2012 in der jetzigen Form gültig.

JAEG – Jahresarbeitsentgeltgrenze

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze legt fest, ob ein Angestellter in der GKV pflichtversichert ist oder sich auch privat versichern darf. (Selbstständige und Beamte sind dagegen meist nicht pflichtversichert, egal, ob sie die JAEG überschreiten oder nicht). Die JAEG wird auch als Versicherungspflichtgrenze bezeichnet. Aktuell (2018) beträgt die allgemeine JAEG monatlich 4.950,00 Euro brutto bzw. jährlich: 59.400 Euro.

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