BUNDESVERSICHERUNGSAMT LEITET PRÜFUNGSVERFAHREN GEGEN BARMER EIN

Medienberichten zufolge (Berliner Tageszeitung und Bild) hat das Bundesversicherungsamt ein offizielles Prüfverfahren gegen die Barmer GEK eingeleitet. Dabei geht es um nachträgliche Änderungen an Arzt-Diagnosen. Diese Änderungen führen dazu, dass die Kasse mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds erhält.

Hier erst mal eine kurze Info darüber, was sich hinter dem Vorwurf verbirgt und um was es dabei geht: GKV Versicherter Patient zahlt Beitrag an Kasse – Kasse führt alles an Gesundheitsfonds ab – am Ende des Jahres erhält die Kasse wieder pro Versicherte Nase einen entsprechenden, pauschalen Rückfluss aus dem Gesundheitsfonds. Soweit so gut. Jetzt kommt die Argumentation der einzelnen Kassen ins Spiel: Wir haben aber viel mehr Kranke und Alte als andere Kassen, die verursachen höhere Kosten, deshalb kommen wir mit dieser pauschalen Summe pro Nase nicht aus. Also wurde der sogenannte Morbi-RSA (=MorbiditätsRisikoStrukturAusgleich) ins Leben gerufen. Das bedeutet im Prinzip folgendes: Wenn ein GKV Versicherter nachweislich (durch den Arzt diagnostiziert) an einer bestimmten Krankheit leidet – (insgesamt wurden hier 80 Krankheiten definiert – siehe Anhang), so bekommt die Kasse am Jahresende pro entsprechender Patient eine höhere Zuwendung aus dem Gesundheitsfonds zurück.

Kurz nach der EInführung dieses Morbi-RSA in 2009 begann dann auch gleich das sog. Up-Coding: Mehr oder weniger direkt forderten die Kassen die behandelnden Ärzte dazu auf, die Diagnosen – naja sagen wir einmal „aufzupeppen“. Das heisst, aus einem bisher evtl. gar nicht behandelten leichten Blutdruckproblem wurde eine ausgewachsene Hypertonie gemacht. (Jedes Krankheitsbild ist mit einem sog. ICD 10 Code definiert – daher der Begriff: Up-Coding).

Im Ergebnis führt dieses „Dramatisieren einer Diagnose“ zu höhreren Zahlungen aus dem Gesundheitsfonds an die Kasse. Auf gut Deutsch: Die Kassen durchforsteten die Diagnosen Ihrer Versicherten nach Möglichkeiten, die diagnostizierten Krankheiten aufzuwerten, höher zu setzen – um mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten. Kamen die Kassen selber nicht auf die Idee, wurden Sie spätestens von diversen Beratungsgesellschaften (bezahlt mit dem Geld der Versicherten!) auf diese Idee gebracht.

Dieses Up-Coding (nette Umschreibung für Beschiss/Betrug) wurde vor kurzem von der Techniker Kasse offen zugegeben. Siehe Hier.

Bei der Barmer soll dieses Verfahren vermutlich noch etwas „eleganter“ abgelaufen sein: Der Arzt codiert normalerweise seine Diagnosen selbst. Auf dieser Basis rechnet die Krankenkasse auch mit dem Arzt ab. Für die Barmer wurden diese Codierungen durch die Kassenärztliche Vereinigeung (KV) Berlin nachbearbeitet – nachträglich und gegen Rechnung: Technische Dienstleistung nennt sich das dann – wieder bezahlt mit dem Geld der Versicherten!

Die Barmer weist diese Vorwürfe zurück – es handele sich dabei um eine „vollkommen normale und legitime Zusammenarbeit, die zum Ziel hat, Auffälligkeiten und Unplausibilitäten bei der vertragsärztlichen Abrechnung nachzugehen”, betonte der Sprecher der Barmer.

Merke: Der GKV Patient ist offensichtlich das einzige Säugetier, dem man das Fell bei lebendigem Leib mehrfach über die Ohren ziehen kann!

01a_krankheitsauswahl_aj2016_nur_krankheiten_.pdf (10.64 KB)